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habitudes alimentaires et mode de vie

Décris ton quotidien pour que ton coach personnalise ton suivi.

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Prénom *

Nom de famille *

Âge *

Adresse courriel *

1. Sommeil

1.1 Prends-tu de la médication pour t'aider à dormir ? *

1.2 À quelle heure te couches-tu ?

1.3 Dors-tu bien ? *

1.4 Est-ce que tu te réveilles dans la nuit ? *

1.6 À quelle heure te réveilles-tu ?

1.7 Comment est ton réveil ? Décris comment tu te sens au réveil (énergie, difficulté à te lever, etc.)

1.8 Te sens-tu fatigué ou reposé en te réveillant ? Précise ce qui pourrait affecter la qualité de ton sommeil (écrans, stress, horaire irrégulier, etc.)

2. Stress

2.1 Sur une échelle de 1 à 10, comment évaluerais-tu ton niveau de stress actuel dans ton quotidien ? *

—

1 — Relax10 — Super stressé

2.2 À quoi associerais-tu ton stress selon toi ?

3. Digestion

3.1 As-tu des brûlements d'estomac ? *

3.2 Gères-tu bien ta digestion en général ? *

3.3 Es-tu constipé(e) régulièrement ? *

3.4 Combien de fois vas-tu à la selle par jour ?

3.5 Comment sont tes selles généralement ?

4. Allergies

4.1 Souffres-tu d'allergies alimentaires ? *

4.2 Souffres-tu d'intolérance alimentaire ou as-tu des aliments que tu n'aimes pas ? *

5. Consommation

5.1 Consommes-tu ou as-tu déjà consommé des drogues ? *

5.2 Consommes-tu de l'alcool ? *

5.3 Es-tu fumeur ? *

6. Motivation

6.1 Sur une échelle de 1 à 10, comment évaluerais-tu ta motivation pour entreprendre un suivi en alimentation ? *

—

1 — Pas super motivé, j'appréhende10 — Super motivé, je veux changer

Bilan alimentaire

Décris ton alimentation des derniers mois.

7. Déjeuner

7.1 Déjeunes-tu tous les matins ? *

8. Collation (AM)

8.1 Prends-tu une collation dans l'avant-midi ? *

9. Dîner

9.1 Dînes-tu tous les jours ? *

10. Collation (PM)

10.1 Prends-tu une collation dans l'après-midi ? *

11. Souper

11.1 Soupes-tu tous les jours ? *

12. Collation (en soirée)

12.1 Prends-tu une collation le soir ? *

13. Autres

13.1 Quel est ton repas *triche* préféré ?

13.2 Ressens-tu des baisses d'énergie durant ta journée ? *

13.3 As-tu plus souvent des rages d'aliments salés ou sucrés ?

13.4 Quelle est ta consommation quotidienne de caféine ?

14. Notes

14.1 Prends le temps de réfléchir à toute information qui pourrait nous aider à mieux comprendre ta situation (habitudes particulières, intolérances, contexte familial, travail, comportements alimentaires, etc.)

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